Dokumentasjonsplikt


 

Helsepersonelloven § 39. Dokumentasjonsplikt 

Selve plikten til å føre journal er nedtegnet i hpl. § 39, hvilket pålegger helsepersonell en journalføringsplikt. Hva som nærmere ligger i bestemmelsen, er presisert i et utfyllende regelverk.


Klikk her for å lese bestemmelsen på Lovdata

Helsepersonelloven § 40. Journalens innhold

«Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.»

Klikk her for å lese bestemmelsen på Lovdata

Helsepersonelloven § 41. Innsyn

«Den som yter helsehjelp, skal gi innsyn i journalen til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1.»

Klikk her for å lese bestemmelsen på Lovdata

Hovedpunktene

Helsepersonelloven § 39 bestemmer hvem som plikter å føre journal; helsepersonell som leger, sykepleiere mv. Plikten påhviler den som yter helsehjelp. Her må helsepersonelloven §§ 2 og 3 ses i sammenheng. Plikten til å føre journal gjelder ikke helsepersonell som gir helsehjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. Unntak fra dette er hvis man er alene om å gi helsehjelp.

Helsepersonelloven § 40 gir en nærmere anvisning på journalpliktens innhold, det vil si hva helsepersonell plikter å journalføre. Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde det relevante – verken mer eller mindre. Bestemmelsen må ses i sammenheng med helsepersonelloven § 41, som har et utfyllende forskriftsverk og som gir detaljregler om hva som skal med. Pasientjournalforskriften 1. mars 2019 nr. 168 inneholder krav til journalens innhold.

Her fremgår det at pasientjournalen blant annet skal inneholde

  • opplysninger for å kunne identifisere og kontakte pasienten og virksomheten der helsehjelpen gis
  • opplysninger for å kunne kontakte pasientens nærmeste pårørende
  • kontaktopplysninger til pasientens faste lege 
  • opplysninger om pasienten har individuell plan
  • en oversiktlig og samlet fremstilling av pasientens helsetilstand slik at det er lett for helsepersonell å sette seg inn i pasientens helsetilstand og eventuelt videre planlagt helsehjelp
Les pasientjournalforskriften her

Eksempel fra praksis

Det har vært flere saker i nemda som handler om brudd på journalføringsplikten. Et eksempel er HPN 2011/147. En tannlege hadde brutt journalføringspliktene. Nemnda uttalte følgende:

«[S]amlet sett fremstår behandlingen som grovt uforsvarlig. ... Nemnda legger vekt på at klageren gjennomgående har trukket tenner uten at annen alternativ behandling verken er vurdert eller gjennomført, og uten at klagerens valg av terapi er begrunnet i pasientens journal. ...

Nemnda har... kommet til at klagerens journalføring er mangelfull og at hun har brutt Helsepersonelloven § 40 med forskriften. Av journalforskriften §§ 7 og 8 fremgår blant annet at det skal fremgå hva som er bakgrunn for helsehjelpen, sykehistorie, diagnose, funn og behandling. Klagerens journalføring for de seks pasientene er gjennomgående kort, og som gjennomgangen ovenfor har vist, legger nemda til grunn at journalene mangler opplysninger om funn, gjennomført behandling og begrunnelse for valg av terapi for flere av pasientene og at det i tillegg har skjedd flere feilføringer.»

Resultatet ble at tannlegen fikk begrenset sin autorisasjon, etter reglene i helsepersonelloven § 39 a.

storyblocks-macro-shot-of-shiny-dental-tools_rLl9RBNpWG
storyblocks-window-view-of-an-asian-man-in-an-office_BnZt4IxhKD

Innsynsrett i egen journal

Som pasient har man innsynsrett i egen journal. Dette er en så viktig pasient rettighet, at det er tatt inn i en egen bestemmelse, helsepersonelloven § 41. Bestemmelsen lovfester det Høyesterett slo fast i Rt. 1977 s. 1035 (Sykejournaldommen).

Bakgrunnen for at man har innsynsrett i egen journal, er hensynet til enkeltindividers rettssikkerhet og mulighet for å ivareta sine egne interesser. Det bygger dypest sett på hensynet til respekt for menneskeverdet, og det har sammenheng mot helserettens legitimitet.