Formål
Folketrygdens formål er å gi økonomisk trygghet ved å kompensere for særlige utgifter, jf. ftrl. § 1-1. Hjemmelen for å få stønad ved helsetjenester er folketrygdloven kapittel 5.
Kapittel 5. Stønad ved helsetjenester
Bestemmelser om
| - | formål står i § 5-1 |
| - | medlemskap står i § 5-2 |
| - | utgiftstak for egenandeler står i § 5-3 |
| - | dekning av utgifter til undersøkelse og behandling står i §§ 5-4 til 5-12 |
| - | stønad ved fødsel utenfor institusjon står i § 5-13 |
| - | dekning av utgifter til legemidler m.m. står i § 5-14 |
| - | dekning av utgifter til viktige legemidler som også brukes i sykehus, står i § 5-15 |
| - | fastlønnstilskott står i § 5-21 |
| - | bidrag står i § 5-22 |
| - | unntak for militærpersoner står i § 5-23 |
| - | stønad til helsetjenester i utlandet står i § 5-24 |
| - | stønad til helsetjenester i annet EØS-land står i § 5-24 a |
| - | stønad ved yrkesskade står i § 5-25 |
| - | stønad ved sykdom som har oppstått i tidsrom uten stønadsrett, står i § 5-26. |
Personkrets
Den vernede personkretsen for å få stønad ved hjelpetjenester er som hovedregel medlemmer av folketrygden, jf. ftrl. § 5-2 (1). Selv om vedkommende ikke er medlem av folketrygden, kan det gis stønad til forsørget ektefelle og barn ved nærmere presiserte situasjoner nevnt i ftrl. § 5-2 (2) bokstav a) til d). Det følger av ftrl. § 1-5 (3) at forsørget ektefelle er likestilt med forsørget samboer dersom ett av to alternative vilkår er oppfylt:
- Alternativt vilkår 1: Samboer har eller har hatt barn samme med medlemmet, jf. ftrl. § 1-5 (3) bokstav a).
- Alternativt vilkår 2: Samboer har vært gift med vedkommende, jf. ftrl. § 1-5 (3) bokstav b).
Direkte oppgjør
Stønad ved helsetjenester styres av HELFO, som har som oppdrag å ivareta privatpersoners og helseaktørers rettigheter. Stønadene kan gis som refusjon av utgifter til helsetjenester, men i praksis er det inngått avtaler om direkte oppgjør på de aller fleste helseområder. Normalt vil medlemmet betale en egenandel til den som har ytt tjenesten, som deretter sender regning til HELFO på refusjonsbeløpet.
Egenandeler
Enkelte medlemmer har et stort behov for helsehjelp, og må dermed betale store summer i egenandeler. For å skjerme disse medlemmene, er det opprettet et «tak» på hvor mye medlemmet skal betale som egenandel på ett år.
Egenandelsordning
- Legehjelp, jf. ftrl. § 5-4
- Psykologhjelp, jf. ftrl. § 5-7
- Viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr, jf. ftrl. § 5-14
- Reiseutgifter for medlemmer, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 nr. 4
- Radiologisk undersøkelse og behandling, jf. ftrl. § 5-5.
- Laboratorieprøver, jf. ftrl. § 5-5
- Helsehjelp som utføres poliklinisk, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 5-5 nr. 1
For disse tjenestene er taket for egenandel 2921 kr i 2022. Hvis et medlem har en egenandel på mer enn dette beløpet, så vil vedkommende få tilsendt et frikort av HELFO.
Dette teller med i grunnlaget for frikort
Godkjente egenandeler fra
- apotek/bandasjist
- lege
- behandling hos fysioterapeut
- psykolog
- sykehus/poliklinikk
- laboratorier og røntgeninstitutt
- enkelte former for tannsykdommer
- pasientreiser
- opphold ved opptreningsinstitusjoner og andre private rehabiliteringsinstitusjoner som har driftsavtale med regionalt helseforetak (RHF)
- behandlingsreiser til utlandet i regi av Oslo universitetssykehus - Rikshospitalet HF
Behandling i utlandet
Hjemmelen for stønad til helsetjenester i utladet er ftrl. § 5-24, og fire forskrifter med hjemmel i bestemmelsen. Hovedregelen er at det ikke gis stønad ved behandling gitt under et midlertidig opphold i utlandet, jf. ftrl. § 5-24 (2) 1 pkt.
Unntak gjøres for medlemmer som oppholder seg i et EØS-land, som da får rett til stønad som om behandlingen skulle vært gitt i Norge, jf. ftrl. § 5-24a og forskrift av 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.
Grunnstønad
Hvis et medlem grunnet «varig sykdom, skade eller lyte» har nødvendige ekstrautgifter til et av formålene listet opp i ftrl. § 6-3 bokstav a) til h), så kan det ytes grunnstønad. Det finnes seks satser for grunnstønad (2018). Se tabell til venstre.
Hjelpestønad
Hvis medlemmet grunnet «varig sykdom, skade eller lyte» har behov for særskilt tilsyn og pleie kan det gis hjelpestønad, jf. ftrl. § 6-4.
Stønad ved gravferd
Det følger av ftrl. § 7-2 at stønad ved gravferd er en behovsprøvd ytelse, som vil si at medlemmet etter en skjønnsmessig vurdering må ha et reelt behov for hjelpen.
Det gjøres en behovsprøving opp mot formue og forsikringsbeløp som følger av dødsfallet, og dersom avdøde var gift så skal det avkortes mot ektefellens formue og forsikringsbeløpet.
Full gravferdsstønad i 2022 er 26 011 kr.
Tilleggsstønader under arbeidsrettede tiltak
Dersom et medlem gjennomfører et arbeidsrettet tiltak, kan vedkommende få dekning til utgifter til bøker osv. etter en fast sats, jf. folketrygdloven kapittel 11A.
Engangsstønad ved fødsel eller adopsjon
Hvis en kvinne føder eller adopterer et barn som er under 15 år kan vedkommende få en engangsstønad til dekning av utgifter som kommer med fødselen eller adopsjonen, jf. ftrl. § 14-17.
Stønad til barnetilsyn
En enslig forsørger kan få stønad til barnetilsyn etter ftrl. § 15-10.
- Vilkår 1: Må være en enslig mor eller far
- Vilkår 2: Den enslige forsørgeren «må overlate nødvendig tilsyn med barn til andre på grunn av arbeid eller at de etablerer egen virksomhet, jf. § 4-6 tredje ledd. Stønaden er uavhengig av retten til og perioden for overgangsstønad».
Stønaden kan gis helt frem til det yngste barnet har fullført 4. klasse, og etter dette kan det gis stønad dersom den enslige forsørgeren har et barn med behov for «vesentlig» mer tilsyn enn vanlig for et barn på samme alder. Stønad kan også gis hvis forsørgeren er mer borte fra hjemmet enn en vanlig arbeidsdag tilsier grunnet arbeid eler utdanning, og det er av langvarig eller uregelmessig karakter.
